Toxicologie 2008 1e session

Toxicologie 1e session 2008

Question 1 : mécanisme toxique, symptomatologie et traitement d’une intoxication aigue par le paracétamol :

Le paracétamol est absorbé, distribué puis éliminé dans l’organisme. Son métabolisme about à une conjugaison à 95%. Il reste 5% de paracétamol qui va être transformé en NAPQI = N-acetyl-p-benzoquinone imine (au niveau du foie). Le NAPQI est fortement réactif et va former des adduits avec altération de la fonction des proteines. D’où le mécanisme cellulaire toxique. En effet le NAPQI possède une toxicité hépatocellulaire marquée. On observera une nécrose cellulaire principalement au niveau centrotubulaire.
On observe 4 phases selon le niveau d’atteinte hépatique :

- Phase 1 : dans les premières 24h souvent asymptomatique
On observe parfois des nausées, vomissements, malaise, somnolence mais la conscience du sujet reste normale ainsi que les bilans biologiques.
Mais il y a un vrai risque de sous estimation de la gravité réelle de l’intoxication.

- Phase 2 : de 24 à 72 heures : récupération apparente (disparition des symptômes précédents) mais apparition de signes biologiques :
cytolyse hépatique (transaminases augmentées)
atteinte tubulaire rénale, débit urinaire diminué (oligurie)
troubles de l’hémostase

Phase 3 : de 72 à 96 heures : cytolyse hépatique :
troubles de la coagulation (car plus de synthèse de facteurs)
hypoglycémie
encéphalopathie
transaminase 30 000 UI/L
ictère important
atteinte rénale : cas graves
douleurs abdominales

Phase 4 : à partir de la 96e heure :
Pour la majorité des patients : régression de l’insuffisance hépatique et guérison (2 semaines) sans aucune séquelle.
Pour quelques patients : l’insuffisance hépatique persiste voire se majore et est accompagnée d’une encéphalopathie hépatique et d’une insuffisance rénale. Elle conduit au coma et à la mort du patient.
Dans 1% des cas, on observe une hépatite fulminante pouvant survenir entre le 4e et le 14e jour. Le seul traitement de l’hépatite fulminante est la greffe hépatique.

Les traitements :
- évacuateur : si l'ingestion date de moins de 3 heures. On pourra réaliser un lavage gastrique précoce, mais on utilisera dans tous les cas du charbon activé (carbomix) 1g/kg. Ce dernier diminue la biodisponibilité du paracétamol mais neutralise également son antidote, la N-acétylcystéine per os. Faire attention donc.

antidotique : N-acétylcysteine (Fluimicil)
Per os en absence de vomissements :
1/ 140 mg/kg (dose de charge)
2/ Puis 70 mg/kg toutes les 4h pendant 72h
En IV dans les cas d’intoxications graves.
En pratique le traitement par NAC est indiqué : à l’arrivée du patient :
en cas d’intoxication poly-médicamenteuse
en présence de signes toxiques cliniques
En fonction de la paracétamolémie lorsque l'ingestion est inférieure à 8h

Question 2 : Traitements antidotiques des intoxications aigues aux morphiniques

L’intoxication aiguë aux morphiniques est plus communément appelée «overdose»
D’abord une phase d’excitation brève
- Syndrome opiacé :
dépression SNC : trouble de la conscience constant
hypoventilation, apnée brutale
hypotension
myosis
hypothermie
- Troubles respiratoires (dose dépendant)
forte dose : rythme de Cheyne-Stokes (alternance pause respiratoire. Avec hyperventiliation d’amplitude croissante puis décroissante)
a la dose toxique : arrêt respiratoire
mécanisme : diminution de la sensibilité centre bulbaire au CO2
Complications fréquentes
œdème aigu du poumon
bronchospasme
inhalation liquide gastrique
dégâts cérébraux très fréquents : épilepsie, déficit intellectuel définitif

Traitement des intoxications aiguës :
symptomatique + antidotique
Symptomatique
Si dépression respiratoire, on utilise la ventilation au masque ou l’intubation
Si la prise a eu lieu par voie orale, il est possible d’utiliser le charbon activé pour une décontamination digestive ou d’utiliser de l’apomorphine pour provoquer des vomissements. Lors d’ingestion de boulettes ou de sachets, il est possible d’utiliser un laxatif doux.
Antidotique
Nalorphine (Nalorphine)
ne doit être utilisée que si l’intoxication aux opiacés est certaine
risque d’induction d’un syndrome de sevrage en fonction de la dose
Adulte : 5 à 10 mg en IV ou IM, ré-administration possible 10 à 15 min après, dose max : 40 mg
Utilisable chez l’enfant et le NN
Naloxone
Antagoniste pur
Pour le diagnostic différentiel des comas toxiques. Par exemple : lors d’un coma, on donne de la naloxone (puisque pas nocive chez le sujet sain) et si le myosis disparait et la fréquence respiratoire redevient normale alors c’est qu’il s’agissait bien d’une intoxication aux morphinomimétiques
Si une trop forte dose est injectée, on pourra observer un syndrome de sevrage chez le intoxiqués
Non utilisable chez l’effet avant 3 ans
Permet la confirmation de la non dépendance aux opiacés
Question 3 : principales sources d’intoxication par le plomb et populations les plus fréquemment touchées :

Sources domestiques :
essence, feuilles de Pb utilisées pour l’étanchéité, l’isolation phonique, le blindage anti-radiation, degradation des peintures (avant 1948), accumulateurs

Sources industrielles :
extraction minière, raffinage des minerais, récupération des vieux produits manufacturés

Mode de contamination :
par inhalation
par ingestion
l’eau

Ce sont surtout les jeunes enfants qui sont touchés. Le saturnisme est un problème de santé publique. Femme enceinte aussi.

QROC 2 : Décrire le traitement d’une intoxication au méthanol

Traitement de l’intoxication aigue :

Phase 1 = Phase d’ébriété 0,5 à 2 g/L
Phase 2 = Phase d’incoordination motrice : 1,5 à 4 g/L
Phase 3
- Traitement symptomatique
Hypothermie -> rechauffement
Hypotension -> isoprénaline
Hypoglycémie -> sérum glucosé
Respiration -> intubation, ventilation
- Traitement épurateur : si alcoolémie -> 6 g/L

Traitement de l’intoxication chronique :

Traitement long associant médicaments et psychothéapie, peu de molécules sur le marché :

Disulfirame (Espéral) : provoque un effet antabuse
Acamprosate = dérivé synthétique de la taurine avec ressemblance structurelle avec GABA permet le maintien de l’abstinence
Naltrexone (Revia) : utilisé dans le cadre de la désintoxication alcoolique, après la période de sevrage, pour faciliter la prévention des rechutes

QROC 3 : Quelles sont les principales caractéristiques du syndrome d’alcoolisation foetale

La prise d’alcool pendant la grossesse peut avoir des conséquences lourdes sur le développement du foetus car l’éthanol traverse la barrière placentaire.
-> si l’alcool est pris pendant les 10 premiers jours de gestation c’est la loi du tout ou rien : nidation ou évacuation
-> si c’est pendant l’embryogenese il y a atteinte de différents organes cibles et préférentiellement atteinte du SNC et du cerveau
Le SAF est une des principales causes de déficience intellectuelle.
Atteintes :
petite tête (microcéphalie)
petite ouverture des yeux
une levre supérieure mince
absence de sillon entre le nez et la bouche

Malformation congénitales :
cardiopathies fréquentes
anomalies du systeme nerveux
anomalies du squelette

Atteintes neuro-comportementales
troubles de la motricité fine, du tonus, de la coordination
acquisition de la lecture, du langage, de l’écriture sont retardés
enfants agités, euphoriques, irritables, agressifs

QROC 4 : Circonstances des intoxications aux digitaliques

Surdosage thérapeutique ( déshydratation, personne agé)
Intox volontaire
Ingestion de plantes